Магистърска програма „Интегративна биоетика”
Надя Георгиева
МОРАЛНИ ПРОБЛЕМИ В ТРАНСПЛАНТАЦИОННАТА МЕДИЦИНА И ДОНОРСТВОТО НА ОРГАНИ
Резюме на магистърска теза, защитена на 26.06.2013 г.
Научен ръководител: проф. д-р Христо Тодоров
Настоящото изследване цели разглеждането на моралните проблеми в трансплантационната медицина и донорството на органи. Трансплантацията на органи вече е установена клинична, а не експериментална терапия, благодарение на превъзмогването на имунологичната бариера от страна на реципиента. Тя цели възвръщането на увреденото тяло към обичайното му здравословно състояние – именно това я различава от подобренията, които предпоставят използването на създадените за целите на лечение средства без здравословното състояние да изисква това. Пряко обвързано с трансплантационната медицина е донорството на органи.
След откритието на имуносупресорите основният проблем, оставащ за тази медицинска практика, е справянето с хроничния недостиг на органи. Различните държави провеждат разнообразни политики за трупно донорство на органи и донорство приживе. Тъй като тези политики се оказват неадекватни при задоволяването на все по-голямата нужда от органи, годни за трансплантация, се обсъждат различни алтернативни начини за справянето с този остър дефицит.
В изследването си на преден план представям моралните аспекти и проблеми на настоящите политики за набавяне на органи с оглед на източника и с оглед на процедурите по вземане на съгласие за донорство, като след това разглеждам различни предложения за алтернативи на вече съществуващите решения. Магистърската ми теза е опит да се даде отговор на въпроса „Възможно ли е осигуряването на необходимото количество органи чрез алтернативните практики да бъде в съответствие с основните морални принципи на трансплантационната медицина?” .
Първата глава се занимава с медико-биологичните проблеми, и преди всичко с новата дефиниция на мозъчната смърт, нуждата за която се заражда поради необходимостта от донорски органи, както и от нуждата за справянето с критично болните на интензивно лечение, описани в доклада към специалната комисия към Харвардския медицински институт от 1968 г. Що се отнася до тълкуването на смъртта, то се опитвам да обясня причините за неприемането на мозъчната смърт като истинска смърт, които могат да са предпоставка и за отказа от трупно донорство на органи. За тази цел се налага вникването във философско-антропологическото измерение на проблема, както и особено внимание върху всекидневната ни представа за смъртта, през която да се пречупи новото знание или новата дефиниция. По принцип една промяна на дефиницията винаги трябва да цели редукция на неясното, т.е. новоустановеното определение трябва максимално да се доближава до всекидневната ни употреба на думата. С думата смърт обаче има известни трудности, които се изразяват в разминаването на основните качества, които обикновено определят употребата на термина мъртъв и това, което описва състоянието мозъчна смърт.
В първата глава обръщам внимание и върху някои неясни моменти при Харвардската дефиниция за мозъчна смърт до 1978 г. Нарасналото безпокойство от тези неуниверсално приложими критерии продължава до 1981 г., когато президенската комисия изработва унифицирана и крайна версия на новата дефиниция. За да проверя истинността на посочения краен критерий, разглеждам няколко други такива, които да служат за установяване на мозъчна смърт, които да докажат, че необратимото спиране на функциите на главния мозък, включително и на мозъчния ствол, не допуска възможността един пациент, който все още е жив, да бъде обявен за мъртъв. Последните два проблема, които разглеждам в първа глава, са свързани с имунологичната бариера и постоянната борба на организма с новата присадка, както и неговият психологически еквивалент – психологическото отхвърляне на новия орган, който пряко засяга проблема за идентичността на пациента.
Втората глава разглежда настоящите политики за даряване на органи от трупен донор от гледна точка на източниците на донорски органи, както и според процедурите по вземане на съгласие. Що се отнася до източниците на органи, годни за трансплантация, се позовавам на Джулиън Савулеску, според когото понастоящем съществуват две групи пациенти – пациенти, на които са преустановени животоподдържащите мерки (пациенти в мозъчна смърт и пациенти в сърдечна смърт), както и пациенти, намиращите се в трайно вегетативно състояние, с уточненето, такива могат да бъдат източник на органи единствено, ако въпросът относно края на техния живот е законово уреден от конкретния законодател. Много страни приемат тези пациенти за все още живи, тъй като не задоволяват критерия за мозъчна смърт, а що се отнася до прекратяването на живота им се взема под внимание не смислеността и неговото качество, а ценността на живота сам по себе си. Това е причината да не се разрешава преустановяването на вливане на храна и течности, което да доведе до тяхната смърт.
Що се отнася до настоящата политика за набавяне на органи от трупен донор, въз основа на процедурите по вземане на съгласие, разглеждам двата модела на регламентирано донорство на органи – системата за договорно съглашение или приживе декларирано съгласие (opt-in) и системата на презумирано съгласие, известна като opt – out, като очертавам няколко проблематични пункта, свързани главно с перцепцията на нашето тяло, както и с неговото присвояване от държавата.
Според алтернативите за увеличаване броя на донорски органи въз основа на начините по вземане на съгласие са налице различни предложения: отпадане на изискването на съгласие или т. нар. подход на събиране на органи, задължително изискване за позволение за даряване от страна на болничните заведения, безвъпросна политика за набавяне на органи, при която се спазват желанията на индивидите, независимо от мнението на роднините, донорство срещу възнаграждение на семейството на починалия и пазарен подход за набавяне на органи от трупен донор, при който се предоставя възможност индивидите да сключват договори срещу заплащане приживе за използването на органите им след смъртта.
Третата глава от изследването се занимава с моралните проблеми при донорството на органи приживе, което според много специалисти може значително да намали хроничния недостиг на органи за трансплантация. За разлика от трупното донорство, живото се ограничава само до даряването на чифтни и самовъзстановяващи се органи, отстраняването на които не застрашава човешкия живот. Такива са част от бял и черен дроб, бъбреци и сегмент от панкреаса. Донорството може да се извършва от жив фамилен или нефамилен донор, като получаването на свободно информирано съгласие и при двете групи може да крие сериозни морални проблеми, свързани с валидноста на самото съгласие. Даряването на органи от живи нефамилни донори включва двете крайни позиции – донорство, основано на алтруизъм, който създава и поддържа чувството на общност, и възможност за търгуване с органи и установяването на пазари за това. Нелегалната търговия с органи е факт, а основна роля за това има определен вид принуда за донорите, свързана с бедност и дългове. Търсенето на органи води до покачването на тяхната цена, на която крайно бедните не могат да устоят. Ползите за тях обаче са само повърхностни – повечето остават бедни и със сериозно увредено здраве, поради липсата на хигиена, контрол на оперативните процедури и постоперативните грижи. Накратко, търговията с органи не решава проблема с недостига на органи като цяло, понеже само създава увредени хора, които в бъдеще биха имали нужда от орган. Но това, което наистина прави търговията с органи нещо неморално, е оценностяването на нещо безценно, защото тялото сме ние.
Между вече споменатите две крайни позиции на живото донорство на органи, някои поставят т.нар. иранска система за контролирано възнаграждаващо донорство на органи приживе. Тя привлече вниманието ми с това, че макар и да включва парично възнаграждение, е единствената, която елиминира списъците с чакащи трансплантация на орган за сравнително кратък период от време, предотвратявайки органния туризъм и вече споменатите негативи от нелегалната търговия. Прилагам кратка информация за законово установеното донорство на органи в България, а също и анкета, създадена и разпространена от мен в интернет.
В заключение смятам, че донорството трябва да бъде основано на алтруизъм, за да бъде наистина такова. Агенциите по трансплантациите имат няколко опции за неговото спомагане, без да се използват похватите на умишлено умъртвяване на пациенти и търгуването с телесни части. Смятам, че увеличената запознатост на обществото за нуждата от органи, съсредоточаването на усилията в сферата на семейното консултиране, финансирането за специално оборудване на линейките за бързо реагиране при пътни инциденти, както и постиженията на регенеративната медицина и използването на неембрионални стволови клетки за отглеждането на органи, напълно съвместими с реципиента в близко бъдеще биха могли да решат проблема с острия недостиг на органи, елиминирайки редици морални проблеми при трансплантационите практики.